平成 年 月 日 いわき市長 様
住所
氏名又は名称 ㊞
代表者名
誓 約 書
私は、つぎの事項のいずれにも該当していません。
もし、事実と相違することが判明した場合には、貴市が行う一切の措置について異議の申し立 て等は行いません。
以上誓約します。
１ 当該契約を締結する能力を有しない者（未成年者、成年被後見人、被補佐人若
しくは被補助人）及び破産者で復権を得ない者（地方自治法施行令第167条の４第１項）
２ 次の各号の一に該当すると認められる者又はその者を代理人、支配人その他の使用人 又は入札代理人として使用する者（地方自治法施行令第167条の４第２項）
⑴ 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害 し若しくは不正の利益を得るために連合した者
⑵ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者
⑶ 地方自治法（昭和22年法律第67号）第234条の２第１項の規定による監督又は検査の実 施に当たり職員の職務の執行を妨げた者
⑷ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者
⑸ 前各号の一に該当する事実があった後２年を経過しない者を契約の履行に当たり代理人、 支配人その他の使用人として使用した者
